Formulario para pacientes
Nombre
Apellidos
Edad
Sexo
Femenino
Masculino
Altura (cm)
¿Hace alguna dieta recetada por su médico?
Si
No
¿Es fumador/a?
Si
No
En el pasado era fumador/a
¿Toma alguna medicación para la tensión arterial?
Si
No
¿Toma alguna medicación para la diabetes?
Si
No
¿Toma alguna medicación para el colesterol?
Si
No
¿Toma alguna medicación para otras enfermedades?
Si
No
Si toma para otras enfermedades, ¿qué medicación tomas?
¿Recoge siempre toda la medicación?
Si
No
A continuación, responda en las que le corresponda:
¿Se le olvida tomar la medicación para la
tensión arterial
por más de dos días a la semana?
Si
No
¿Se le olvida tomar la medicación para la
diabetes
por más de dos días a la semana?
Si
No
¿Se le olvida tomar la medicación para el
colesterol
por más de dos días a la semana?
Si
No
¿Deja de tomar la medicación si se encuentra bien?
Si
No
¿Deja de tomar la medicación si tiene algún efecto adverso?
Si
No
¿Estas situaciones, se las comenta a su doctor, farmaucético o enfermera?
Si
No
¿Hace algo de ejercicio al menos 3 veces a la semana?
Si
No
¿Camina diariamente?
Si
No
¿Controla su dieta: la comida y la bebida?
Si
No
¿Bebe alcohol habitualmente?
Si
No
¿Ha tenido algún infarto al corazón?
Si
No
¿En qué fecha tuvo el infarto?
¿Está tomando medicación para este infarto?
Si
No
¿Olvida tomar esta medicación por más de dos veces a la semana?
Si
No
¿Ha tenido algún ictus cerebral?
Si
No
¿En qué fecha tuvo el ictus?
¿Toma medicación para este ictus?
Si
No
¿Se le olvida tomar esta medicación por más de dos veces a la semana?
Si
No
¿Ha tenido algún otro problema cardiovascular?
Si
No
¿Cuál es el nombre de este otro problema cardiovascular?
¿Toma medicación para este problema cardiovascular?
Si
No
¿Se le olvida tomar esta medicación por más de dos veces a la semana?
Si
No
¿Ha estado ingresado por algún problema cardiovascular?
Si
No
¿Cuál es el nombre de este problema cardiovascular?
¿Hace cuánto que estuvo ingresado por este problema?
¿Tiene algún otro problema de salud importante?
Si
No
¿Cuál es el problema de salud?
¿Ha estado ingresado por este problema de salud?
Si
No
¿Cuánto tiempo hace que estuvo ingresado por este problema?
hola